Subsemnatul… născut la data… din localitatea… declar pe propria răspundere că, în mod conştient şi liber, am hotărât să mă împac cu subsemnata… născută la data de…. din localitatea…

Jur că îi voi da mereu dreptate,că o voi iubi etern şi că îmi voi dedica timpul, energia și afecțiunea doar ei. Pentru mine, altă femeie nu va exista.

Data

Semnătura